意外傷害申請

濱州市參保職工、居民因意外傷害在濱州市內聯網定點醫療機構就醫的，入院后三日內由定點醫療機構告知患者或親屬填寫《濱州市基本醫療保險意外傷害備案表》并撥打就醫地承保商業保險機構服務電話告知意外傷害事宜，《備案表》交至就醫定點醫療機構醫保辦留存，定點醫療機構按意外傷害疾病編碼“11111”錄入醫保結算系統。

調查核實時限

承保商業保險機構接報案電話后，應在規定時限內進行核實：意外傷害地點為市內的，五個工作日完成；意外傷害地點為市外的，十個工作日完成；案情復雜的，十五個工作日完成。

調查核實

承保商業保險機構及時安排就醫地調查人員赴醫療機構開展調查工作；需參保地核查落實的，及時通知參保地承保商業保險機構做好核實、形成調查資料。

審核結算

調查核實完成后，符合醫保支付條件的，由承保商業保險機構審核確認，并在醫保結算系統內對意外傷害（疾病編碼：11111）進行出入院聯網結算審核操作；不符合醫保支付條件的，由承保商業保險機構在醫保結算系統內對意外傷害（疾病編碼：11111）進行審核不通過操作并填寫原因；由定點醫療機構醫保部門將審核結果及承保商業保險機構咨詢電話告知參保人員。

手工報銷受理

異地就醫的，由參保人或親屬在入院后三日內撥打參保地承保商業保險機構服務電話告知意外傷害事宜。參保人出院后及時向參保地醫保經辦機構或承保商業保險機構意外傷害案件受理窗口，提交《濱州市基本醫療保險意外傷害備案表》及醫療機構住院收費票據、費用匯總明細單等資料，鄉鎮社保所、衛生院等不再受理此項業務。承保商業保險機構核實后，符合醫保支付條件的，將醫療費支付至參保人社會保障卡賬戶；不符合醫保支付條件的，應及時通知參保人。

轉外就醫

參保人因病情需要轉往市外定點醫療機構治療的，按照醫保流程辦理。治療結束后，持醫療機構住院收費票據、費用匯總明細單等資料，由參保地按手工報銷受理。未進行轉診轉院流程、自行前往異地定點醫療機構住院的參照醫保相關規定辦理。

定點醫療機構費用結算

定點醫療機構按照醫保結算流程及所需材料，與承保商業保險機構結算。

爭議案件處理

參保人對拒付有異議的，由參保人填寫《濱州市基本醫療保險意外傷害異議申請書》提交至承保商業保險機構，按照爭議案件處理流程商請醫療保障部門處理，并在15個工作日做出答復。    9

其他事宜

1、定點醫療機構未按意外傷害疾病編碼錄入、結算的，按第五條手工報銷處理，并由醫保部門根據《濱州市醫療保險定點醫療機構服務協議》違約責任條款處理。承保商業保險機構在調查、審核中發現定點醫療機構存在違規問題，報醫療保障部門處理。 2、承保商業保險機構做好服務電話、受理窗口的公布公示、業務辦理引導等工作，深入落實 “一次辦好”工作要求，探索醫保商保一站式辦理服務模式,扎實落實便民利民惠民措施，突破壁壘瓶頸，真心為群眾辦好事、辦實事。 3、鄉鎮社保所、衛生院等原手工報銷受理機構要做好業務引導工作。本經辦服務流程自2020年9月1日零時起施行。

[責任編輯：楊凡、張煥煥]

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